แบบรายงานผู้ป่วยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ฉบับย่อ


1. ข้อมูลทั่วไป

เลขบัตรประชาชน/passport

ชื่อ-นามสกุล

ประเภทบุคคล

ทหารผลัด

Admit

อายุ
ปี เดือน
น้ำหนัก - ส่วนสูง - BMI
กก. ซม.
สัญชาติ

สิทธิการรักษา

หน่วยต้นสังกัด

ประเภท
หากเลือกอื่น ๆ โปรดเลือก หากเลือกอื่น ๆ โปรดระบุ
อาชีพ (ระบุลักษณะงาน เช่น บุคลากรทางการแพทย์ งานที่สัมผัสกับนักท่องเที่ยว/ชาวต่างชาติ)

เบอร์โทรศัพท์ (ไม่ต้องใส่ -)

สถานที่ทำงาน/ สถานศึกษา

ที่อยู่ขณะป่วยในประเทศไทย ชื่อสถานที่

หมู่ที่ ตำบล
อำเภอ
จังหวัด

ลักษณะที่พักอาศัย
หากเลือกอื่น ๆ โปรดระบุ

2. ข้อมูลทางคลินิก

วันเริ่มป่วย (ตัวอย่าง. ววดดปปปป เครื่องหมาย / จะขึ้นอัตโนมัติ)
อาการ
วันสัมผัสครั้งสุดท้าย (ตัวอย่าง. ววดดปปปป เครื่องหมาย / จะขึ้นอัตโนมัติ)
วันรับการรักษาครั้งแรก (ตัวอย่าง. ววดดปปปป เครื่องหมาย / จะขึ้นอัตโนมัติ)
วันวินิจฉัยโควิด-19 (ตัวอย่าง. ววดดปปปป เครื่องหมาย / จะขึ้นอัตโนมัติ)
ชื่อสถานพยาบาลที่เข้ารับการรักษาในปัจจุบัน

จังหวัด

อาการและอาการแสดง (ณ วันที่รายงาน) :
ไม่มีอาการใดๆ
มีอาการ แต่ไม่มีอาการระบบทางเดินหายใจ
มีอาการระบบทางเดินหายใจ O2 Sat %
เป็นปอดอักเสบ
ใส่เครื่องช่วยหายใจ
เสียชีวิต
โรคประจำตัว

กรณีเพศหญิง
ไม่ตั้งครรภ์
ตั้งครรภ์ สัปดาห์

ผลการตรวจที่ยืนยันว่าเป็น SARS-CoV-2

RT-PCR
วันที่เก็บ
ชนิดตัวอย่าง
สถานที่ตรวจ
ผลตรวจ Detected Not detected NULL

Antigen
วันที่เก็บ
ชนิดตัวอย่าง
สถานที่ตรวจ
ผลตรวจ Detected Not detected NULL

3. ประวัติการได้รับวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019

ไม่เคยได้รับ
เคยได้รับ มีสมุดบันทึกหรือหลักฐานการได้รับวัคซีนหรือไม่
มี
ไม่มี
ครั้งที่ 1
วันที่ได้รับ
ชื่อวัคซีน
หากเลือกอื่น ๆ โปรดระบุ
สถานที่ฉีด

ครั้งที่ 2
วันที่ได้รับ
ชื่อวัคซีน
หากเลือกอื่น ๆ โปรดระบุ
สถานที่ฉีด

ครั้งที่ 3
วันที่ได้รับ
ชื่อวัคซีน
หากเลือกอื่น ๆ โปรดระบุ
สถานที่ฉีด

ครั้งที่ 4
วันที่ได้รับ
ชื่อวัคซีน
หากเลือกอื่น ๆ โปรดระบุ
สถานที่ฉีด


4. ประวัติเสี่ยงในช่วง 14 วันก่อนเริ่มป่วย (หรือ 14 วันก่อนตรวจพบการติดเชื้อ)

อาศัยอยู่หรือเดินทางมาจากพื้นที่ที่มีการระบาด
มี ไม่มี

ประเทศไทย ระบุจังหวัด

ต่างประเทศ ระบุประเทศ

เมือง



ได้ดูแลหรือสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่หรือปอดอักเสบ
มี ไม่มี

สัมผัสกับผู้ป่วยยืนยันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019
มี ไม่มี

ชื่อ


ประกอบอาชีพที่สัมผัสใกล้ชิดกับนักท่องเที่ยวต่างชาติหรือแรงงานต่างชาติ
มี ไม่มี

เดินทางไปในสถานที่หรือทำกิจกรรมที่มีคนหนาแน่นหรือพลุกพล่าน

มี ไม่มี

ระบุ


เป็นบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขหรือเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ
มี ไม่มี

ดูแลหรือให้บริการผู้ป่วยโควิด 19 หรือ เป็นผู้เก็บ/นำส่ง/ตรวจตัวอย่างของผู้ติดเชื้อโควิด 19
ไม่ได้ดูแลหรือให้บริการผู้ป่วยโควิด 19 และ ไม่ได้เป็นผู้เก็บ/นำส่ง/ตรวจตัวอย่างของผู้ติดเชื้อโควิด 19

ประวัติเสี่ยงอื่นๆ ระบุ
มี ไม่มี
ระบุ

สรุป

ครั้งที่คัดกรอง

วันนัดตรวจ RT-PCR (ตัวอย่าง. ววดดปปปป เครื่องหมาย / จะขึ้นอัตโนมัติ)

เวลา
น.
วันกักตัว (ตัวอย่าง. ววดดปปปป เครื่องหมาย / จะขึ้นอัตโนมัติ)

ถึง (ตัวอย่าง. ววดดปปปป เครื่องหมาย / จะขึ้นอัตโนมัติ)

ผู้รายงาน

หน่วยงาน
หากเลือกอื่น ๆ โปรดระบุ
เบอร์โทรศัพท์ (ไม่ต้องใส่ -)
วันที่รายงาน (ตัวอย่าง. ววดดปปปป เครื่องหมาย / จะขึ้นอัตโนมัติ)