ยศ ชื่อ-นามสกุล


อายุ ปี

หน่วยงาน


สังกัด


3. Index case (ชื่อผู้ป่วยยืนยัน/ผู้ป่วยเข้าข่ายที่ท่านเป็นผู้สัมผัส)
ชื่อ
ผู้สัมผัส ได้แก่ ผู้ที่มีกิจกรรมร่วมกับผู้ป่วย 2 แบบ คือ
1. มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยในชุมชน หรือในบ้าน 10 วันก่อนเริ่มป่วย
2. สัมผัสผู้ป่วยเริ่มตั้งแต่ก่อนมีอาการ 2-3 วัน ตลอดจนระยะเวลาแยกโรคของผู้ป่วยรายนั้น


4. ประวัติสัมผัสใกล้ชิด (ความเสี่ยงสูง)

4.1 ท่านได้อยู่ใกล้หรือมีการพูดคุยกับผู้ป่วย เป็นเวลานานกว่า 5 นาที หรือถูกไอ-จาม รดจากผู้ป่วย โดยท่านหรือผู้ป่วยฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งไม่ได้สวมหน้ากากอนามัยตลอดเวลา
ใช่
ไม่ใช่

4.2 ท่านได้อยู่ร่วมกับผู้ป่วยในสถานที่ปิด เช่น ห้องแอร์ รถปรับอากาศ รถตู้ เป็นเวลานานกว่า 30 นาที โดยท่านหรือผู้ป่วยอาจสวมหรือไม่ได้สวมหน้ากากอนามัยตลอดเวลา
ใช่
ไม่ใช่

……เฉพาะบุคลากรทางการแพทย์…….
5. ท่านไม่ได้สวม PPE ที่เหมาะสมตามคำแนะนำของกรมควบคุมโรคในขณะทำหัตถการ/สัมผัสผู้ป่วย
ใช่
ไม่ใช่